キャッシュバック申請フォーム
項目名 ご入力フォーム
氏名（姓/名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例） 鈴木　花子　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　必ず商材ご購入時登録の氏名を記入して下さい。
メールアドレス 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例） sample@sample.co.jp　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　必ず商材ご購入時登録のメールアドレスを記入して下さい。
購入年月日 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商材ご購入年月日を選択して下さい。
商材名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご購入いただいた商材名をご記入下さい。　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　（※省略はしないで下さい。商材名が長い場合はコピーしてそのまま貼り付けていただくと簡単です。）
販売価格 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例）10,000円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商材ご購入時の販売価格を記入して下さい。
注文番号または会員番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注文番号をご記入下さい。（※記入ミスのないようご注意願います。）　　　　　　　 （例）インフォトップ（注文ＩＤ）７桁の半角数字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （例）インフォポイント（オーダー番号）５桁の半角数字　　　　　　　　　　　　　　　　 （例）インフォスタイル（注文番号）１０桁の半角数字
振込先銀行名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　振込先銀行名を記入して下さい。（イーバンク銀行推奨）
支店名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店名を記入して下さい。
預金の種類 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　預金の種類を選択して下さい。
口座番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　振込先口座番号を半角で記入して下さい。
口座名義 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例）スズキ　ハナコ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　口座名義をカタカナで記入して下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※ただし、商材購入者ご本人に限ります。）
備考 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　キャッシュバックに関するご質問などがありましたらご記入下さい。
同意の確認 同意する 同意しない 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①振込手数料は申請者負担（実費）とし、キャッシュバックより差し引かせていただきます。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②申請内容に偽りがあった場合、キャッシュバック全額返金していただきます。